Цю історію було вперше опубліковано в The Highlight, журналі Vox, призначеному виключно для членів. Щоб отримати ранній доступ до ексклюзивних історій щомісяця, приєднайтеся до програми членства Vox сьогодні.
На прийомі перед тим, як їй встановили першу внутрішньоматкову спіраль, або ВМС, лікар Ани Ні запитав про її переносимість болю. Низька, сказала вона; середня, якщо вона щедра. Клініка щойно почала пропонувати пацієнтам закис азоту, або звеселяючий газ, для полегшення болю під час встановлення ВМС, і, враховуючи альтернативу — пройти процедуру без анестезії — вона із задоволенням погодилася.
Перед введенням закису азоту наприкінці минулого року 26-річна консультантка з охорони здоров’я Ні глибоко вдихнула закис азоту. У неї почало запаморочення. «Спочатку ти просто розслабляєшся, — каже вона, — а потім раптом відчуваєш легке піднесення в голові, схоже на те, як коли куриш вейп. Таке відчуття, але посилюється». Під час процедури вона продовжувала вдихати газ, переживаючи судоми. Вона підозрює, що без звеселяючого газу біль був би гострішим.
«Я знаю, що це коротка процедура», — каже Ні, — «але я чесно кажучи не можу уявити її без звеселяючого газу».
Досвід Ні дуже відрізняється від деяких більш графічних зображень встановлення ВМС у соціальних мережах. Протягом останніх кількох років люди публікували відео, на яких вони морщаться і навіть плачуть на оглядових столах під час встановлення ВМС, проливаючи світло на те, що довго вважалося переважно безболісною медичною процедурою. Дослідження, проведені до 2016 року, показали, що пацієнти описували встановлення ВМС як таке, що викликає у них «мінімальний дискомфорт» або «незручність», і оцінювали його на чотири бали за шкалою болю від 1 до 10.
Vox Culture
Культура відображає суспільство. Отримайте наші найкращі пояснення щодо всього: від грошей до розваг і того, про що всі говорять в Інтернеті.
Електронна пошта (обов’язково) Зареєструватися Надсилаючи свою електронну адресу, ви погоджуєтеся з нашими Умовами та Повідомленням про конфіденційність. Цей сайт захищено reCAPTCHA, і до нього застосовуються Політика конфіденційності та Умови надання послуг Google.
Реальність складніша. Багато пацієнтів відчували, що їх брешуть лікарі, єдиним варіантом лікування болю яких були безрецептурні знеболювальні. Дослідження, що аналізували дописи в соціальних мережах про введення внутрішньоматкової спіралі, показали, що майже всі вони згадували біль і обговорювали, як його мінімізувати. Частково попередження, частково оголошення соціальної служби, ці вірусні відео не лише допомогли висвітлити справжні страждання пацієнтів, але й сформували професійні рекомендації щодо того, що лікарі з лікування болю повинні їм пропонувати.
Протягом минулого року Центри контролю та профілактики захворювань і Американський коледж акушерів-гінекологів (ACOG) опублікували оновлені рекомендації щодо знеболення під час встановлення внутрішньоматкової спіралі. Обидва пропонують клініцистам пропонувати місцеві анестетики, такі як лідокаїновий спрей, крем лідокаїн-прилокаїн та парацервікальну блокаду — ін’єкцію анестетика навколо шийки матки. Інші постачальники йдуть далі, пропонуючи заспокійливі препарати або загальну анестезію.
Найефективніший спосіб боротьби з болем, мабуть, найпростіший і найновіший: розмова з пацієнтами та вислуховування їхніх проблем.
Хоча рекомендації ACOG не виявили достатніх доказів на підтримку використання закису азоту, Ні пам’ятає, як її лікар розповідав їй, як це допомогло іншим пацієнтам. Вона отримала аналогічний позитивний відгук; вона каже, що знову звернеться за цим засобом, коли їй потрібно буде замінити внутрішньоматкову спіраль. «Якщо тільки тоді не буде якихось інших ліків», – каже вона. «Але я відчуваю, що звеселяючого газу буде достатньо».
Понад 6 мільйонів людей у Сполучених Штатах наразі використовують внутрішньоматкові спіралі (ВМС) як контрацепцію, і зміна стандартів лікування болю навколо них показує, що медичний істеблішмент перейшов до вирішення проблеми жіночого болю — і скільки ще роботи попереду. Окрім наявності цілого ряду варіантів лікування болю, найефективніший спосіб боротьби з болем, мабуть, найпростіший і найновіший: розмова з пацієнтами та вислуховування їхніх занепокоєнь. Зміна стандартів щодо процедур використання ВМС вказує на те, що лікарі лише починають сприймати пацієнтів як експертів власного тіла та серйозно ставитися до проблем жінок.
«Це чудово вписується в рух, який справді набрав обертів, але я сумніваюся, що це норма в усіх медичних дисциплінах», — каже Ів Еспей, професорка та завідувачка кафедри акушерства та гінекології та планування сім’ї в Університеті Нью-Мексико. «Але якщо підходити до догляду за пацієнтами таким чином — думаючи про те, що пацієнт може відчути під час болісної амбулаторної процедури — [це] дуже добре вписується в цей набагато більш орієнтований на пацієнта підхід».
Пов'язані
- Чому контроль народжуваності не кращий?
Біль в анамнезі в гінекології
Внутрішньоматкові спіралі – це форма тривалої дії, яка набула популярності протягом останніх 30 років, особливо серед жінок віком від 25 до 34 років. Існує дві категорії ВМС: мідні та гормональні, обидві з яких запобігають заплідненню яйцеклітин сперматозоїдами.
Частина привабливості внутрішньоматкових спіралей полягає в тому, що, на відміну від таблеток, які потрібно приймати щодня, внутрішньоматкова спіраль ефективна від трьох до десяти років, залежно від типу. Не потребує догляду, не потрібно повторно виписувати рецепти. Деякі користувачі повідомляють про менші спазми та кровотечі під час менструації та менший біль в ендометрії; інші взагалі припиняють менструацію.
«Також є література, де стверджується, що якщо сказати людям, що щось буде боляче, то це болить сильніше, і це правда».
Хоча саме введення займає лише кілька хвилин, протягом всієї процедури є кілька больових точок. Спочатку медичний працівник вводить дзеркало – інструмент, який відкриває стінки піхви, що може бути болючим для деяких пацієнток. Потім, використовуючи пристрій під назвою тенакулум, лікар захоплює шийку матки, щоб випрямити та утримувати її на місці. Потім вимірюється глибина матки, що може викликати спазми, і, нарешті, вводиться сама ВМС.
За свою 37-річну кар'єру акушером-гінекологом Еспей встановила незліченну кількість внутрішньоматкових спіралей. Якийсь час вона окреслювала ризики та переваги і відповідала на будь-які запитання пацієнтів. Але вона не обов'язково наголошувала на потенційному болю, щоб не лякати пацієнтів. «Ми просто припускали, що якщо хтось приходить по внутрішньоматкову спіраль, то він цього хоче», — каже Еспей. «Не те щоб ми не описували той факт, що це було боляче — я описувала — але це також трохи складно, тому що є також деяка література, яка говорить, що якщо ви кажете людям, що щось буде боляче, то це болить сильніше, що правда».
Люди, для яких спочатку призначалися ВМС, також вплинули на обговорення болю. Коли перша сучасна ВМС була випущена на ринок у 1970-х роках, вона спочатку була популярною, маючи понад 2 мільйони користувачів у Сполучених Штатах. Але ускладнення зі здоров'ям, такі як підвищений ризик запальних захворювань органів малого тазу, сепсису, безпліддя та навіть смерті, змусили виробника припинити продажі в США лише через три роки після її дебюту. Ці ранні ризики для здоров'я кидають тінь на безпеку та ефективність майбутніх ВМС. До кінця 1980-х років, навіть за наявності нових безпечних та ефективних пристроїв, використання залишалося низьким. Наступна хвиля ВМС рекомендувалася лише людям, які народжували. Серед користувачів контрацептивів віком від 15 до 44 років, які ніколи не народжували, лише 0,5 відсотка мали ВМС у 2002 році, порівняно з майже 5 відсотками у 2013 році. Дослідження 2012 року показало, що 60 відсотків постачальників рідко пропонували ВМС пацієнткам, які ніколи не народжували. «Раніше ми дійсно залишали ВМС для жінок, які мали дітей», — каже Еспей.
Побоювання полягало в тому, що встановлення ВМС буде занадто складним і болісним для будь-кого іншого. «В середньому, — каже Епсі, — жінки, які народжували природним шляхом, особливо нещодавно, відчувають набагато менше болю під час встановлення ВМС, ніж жінки, які не народжували або мали лише кесарів розтин».
Пов'язані
- Ці жінки просили своїх лікарів покращити контрацепцію. Відповіді були обурливими.
Протизаплідні таблетки були основним методом контрацепції протягом десятиліть, каже Еспей. Але оскільки з'являлося більше доказів безпеки та ефективності внутрішньоматкових спіралей (ВМС) для людей різного віку з маткою, рекомендації щодо того, кому слід їх встановлювати, почали змінюватися у 2010-х роках. Але навіть коли все більше людей, особливо ті, хто ніколи не народжував, почали їх встановлювати, думка про те, що процедура є лише незначним дискомфортом, зберігалася. Дійсно, медичні працівники часто оцінювали біль, який пацієнти відчували під час встановлення ВМС, як значно нижчий, ніж той, який відчували самі пацієнти.
Досвід жінок та гендерно-неконформних людей у медичних закладах давно ігнорується. В огляді наукової літератури про гендерні упередження в охороні здоров'я, проведеному у 2018 році, чоловіків вважали «стоїками» щодо болю, тоді як жінок сприймали як більш чутливих до болю та «істериків». Істерія була популярним медичним діагнозом протягом століть, який майже виключно використовувався для позначення жінок. Цей діагноз використовувався для класифікації жінок як таких, що мають психічний розлад, пов'язаний із сексуальним та соціальним пригніченням і слабкістю характеру.
Досвід жінок та гендерно неконформних людей у медичних закладах давно ігнорується.
Галузь гінекології має подібне зловісне походження. «Батько сучасної гінекології» Джеймс Меріон Сімс розробив гінекологічну практику, експериментуючи на поневолених жінках без анестезії, ґрунтуючись на хибному стереотипі про те, що чорношкірі люди мають вищий больовий поріг. На тлі євгенічного руху 1900-х років люди з низьким рівнем доходу, кольорові люди та люди з інвалідністю піддавалися примусовій стерилізації.
Навіть у 1990-х роках контрацептивні імплантати продавалися серед чорношкірих громад з низьким рівнем доходу як засіб контролю над репродукцією тих, кого вважали непридатними або негідними батьківства. «Я акушер-гінеколог», — каже Ешлі Джинлус, сертифікований акушер-гінеколог у Вашингтоні, округ Колумбія, — «але я також не дуже наївна, що історично та в сучасному світі те, як ми піклуємося про пацієнтів, не завжди орієнтоване на них».
Пов'язані
- Контроль народжуваності насправді хороший
Нещодавні рекомендації CDC та ACOG щодо лікування болю – це бажана зміна, каже Жанлус. «Ми показуємо, що є покращення, що ми робимо важливі кроки для забезпечення стандартизації догляду, гарантуючи, що пацієнти отримують ці процедури зі співчуттям та гідністю, і ми більше не кажемо їм просто терпіти», – каже вона.
Кращі докази
Рекомендації ACOG щодо знеболення, опубліковані в травні, готувалися майже два роки. Через галас у соціальних мережах та більшу доступність досліджень, що показують ефективність місцевої анестезії під час встановлення внутрішньоматкової спіралі та інших процедур в офісі, клініцисти вважали за доцільне зробити заяву, каже Крістін Райлі, акушер-гінеколог та малоінвазивний гінекологічний хірург у Penn State Health та одна зі співавторів висновку комітету ACOG щодо лікування болю. «Існує набагато більше досліджень на цю загальну тему, — каже вона, — і ми хотіли зібрати все це разом в одному місці, де клініцисти та потенційні пацієнти могли б побачити все разом і дійсно запропонувати людям варіанти вибору».
Рекомендації ACOG та CDC – це саме рекомендації для практикуючих лікарів. Вони закликають лікарів краще розуміти, які варіанти лікування болю доступні та підтверджені дослідженнями, а також інформувати своїх пацієнтів про ці варіанти, ризики та переваги. У рекомендаціях CDC просто згадується, що місцевий лідокаїн «може бути корисним для зменшення болю у пацієнтів». ACOG йде ще далі, стверджуючи, що варіанти лікування болю «слід обговорити та запропонувати всім пацієнтам, які звертаються за гінекологічними процедурами в кабінеті лікаря». Але дотримання лікарями цих рекомендацій є повністю добровільним.
Обираєте внутрішньоматкову спіраль? Ось як захистити себе.
- Дізнайтеся про різні варіанти лікування болю. Що може бути найкращим для вас?
- Обговоріть свої занепокоєння, страхи та вподобання з лікарем заздалегідь. Не чекайте до дня вашого прийому, щоб запитати про анестетики чи заспокійливі препарати.
- Ставте стільки запитань, скільки забажаєте, доки не відчуєте себе комфортно. Переконайтеся, що ваш лікар пояснив усі ваші варіанти, які можуть включати направлення вас до іншої клініки з більшою кількістю ресурсів.
- Розробіть план. Які ліки ви прийматимете перед призначенням? Який вид анестезії використовуватиме ваш лікар під час процедури?
- Якщо ваш лікар не ставиться до ваших проблем серйозно або не пропонує бажаного знеболення, знайдіть нового. Запитайте, чи є у вашого лікаря список направлень. Або ви можете звернутися до лікарні, пов’язаної з університетом. Там може бути більше шансів знайти постачальника послуг, який пропонує додаткове знеболення, зазначає Жанлус. Ви також можете спробувати пошукати постачальника послуг, який має спеціалізацію зі складного планування сім’ї, що означає, що він пройшов додаткову підготовку з абортів та контрацептивної допомоги.
Біль є складним та суб'єктивним поняттям, що ускладнює його вивчення. Пацієнти, які мають в анамнезі сексуальне насильство та травму або попередній негативний гінекологічний досвід, також можуть відчувати сильніший біль під час встановлення ВМС. Райлі каже, що кількість різних знеболювальних препаратів — ін'єкцій лідокаїну, спреїв та гелевих анестетиків на основі лідокаїну, безрецептурних знеболювальних — та різні комбінації, в яких дослідники використовують їх у дослідженнях, ускладнюють отримання остаточних результатів.
Даніель Цеват, акушер-гінеколог з Університету Північної Кароліни в Чапел-Гілл, яка вивчає гінекологічний біль, каже, що найпереконливіші докази знеболення під час введення ВМС вказують на парацервікальну блокаду лідокаїном, особливо серед пацієнток, які ніколи не народжували. Під час своєї медичної ординатури кілька років тому Цеват мала наставника, який використовував цей анестетик під час встановлення ВМС. Вона бачила, як його використовують для інших процедур, таких як аборт або викидень, але цей укол не часто використовувався для встановлення ВМС.
Інші дослідження показали, що місцевий гель або креми з лідокаїном ефективно мінімізують біль від тенакулюма (пристрою, який утримує шийку матки на місці під час процедури), каже Цеват. Інші методи не є такими однозначними. Ібупрофен не допоміг під час введення, але може полегшити спазми після цього. Деякі клініцисти пропонують заспокійливі препарати, оскільки тривога може підвищити ризик болю у пацієнтки, каже Цеват. «Вони також повідомляють про покращені результати після цього», – каже вона. «Це також поки що не має багато доказів… але це те, що ми бачили, як пропонують». Закис азоту, який Ана Ні використовувала під час своєї процедури, також показав багатообіцяючі результати в дослідженнях, каже Еспей. Тим часом, ACOG виявила, що мізопростол, одна з таблеток, що використовуються при медикаментозних абортах, викликає посилення болю в животі під час встановлення ВМС.
Жоден варіант не є панацеєю, оскільки немає єдиного джерела болю під час встановлення ВМС, а сам біль відносно короткочасний, триває лише кілька секунд. Крім того, сам укол може бути неприємним. Можливо, парацервікальна блокада, яку вводять після введення дзеркала, була б ефективнішою, якби лікарі почекали кілька хвилин після ін'єкції. «Але це також подовжує процедуру», — каже Цеват. «Багато пацієнтів просто кажуть: «Я хочу покінчити з цим» і не залишатися в дзеркалі так довго».
Пов'язані
- Як отримати догляд за сексуальним здоров'ям, якого ви заслуговуєте
Френ Гайданек, сертифікований акушер-гінеколог з Рочестера, штат Нью-Йорк, каже, що під час своєї медичної освіти її ніколи не навчали знеболювати під час встановлення внутрішньоматкової спіралі. Почувши від своїх пацієнтів та жахливі історії інших у соціальних мережах, вона почала консультувати пацієнтів щодо варіантів знеболення та пропонувати парацервікальні блокади у 2021 році. Вона оцінює, що 80 відсотків її пацієнтів обирають ін'єкції, і її практика покриває витрати, оскільки страховка не відшкодовує вартість ліків, каже вона. «Існують чіткі рекомендації від медичних організацій, які говорять, що ці [ліки] повинні пропонуватися», — каже Гайданек. «Лікарям це має бути відшкодовано».
Однак, загалом, здається, що мало хто з постачальників пропонує ці препарати. У невеликому нещодавньому дослідженні лише 28 відсотків клінік пропонували лідокаїн, включаючи парацервікальні блокади, для знеболення; 85 відсотків рекомендували ібупрофен. Інше дослідження, яке розглядало знеболювальні препарати для встановлення ВМС у системі охорони здоров'я у справах ветеранів, показало, що лідокаїн використовувався лише у 0,2 відсотка випадків, тоді як нестероїдні протизапальні препарати використовувалися під час 8 відсотків встановлення ВМС.
Чий біль має значення?
Можливо, найефективнішим варіантом лікування болю є внутрішньовенна седація або загальна анестезія, що, як зазначає ACOG, вимагає додаткових досліджень для визначення ризиків, переваг, вартості та доступності. Це ще більш ресурсомісткий варіант. «Я б посперечався на мільйон доларів, що якби ми вивчили внутрішньовенну седацію та біль від внутрішньоматкової спіралі, ми б виявили, що вона значно зменшує біль», — каже Еспей. Але клінікам знадобиться аптека, медсестринський персонал, сучасне обладнання для моніторингу, палата для відновлення — все це може збільшити витрати для пацієнтів.
Багато років, що минули, перш ніж біль жінок почали сприймати серйозно під час встановлення внутрішньоматкової спіралі, а також постійна відсутність досліджень вартості та доступності загальної анестезії призводять до логічного питання: чий біль медичний істеблішмент сприймає серйозно?
Чоловікам вже давно пропонують знеболювальні препарати для лікування м'язів нижче пояса.
Чоловікам давно пропонували знеболювальні препарати для лікування «нижче пояса». Анестезія використовувалася в урологічних процедурах ще наприкінці 19 століття. У статті Esquire 1972 року, що описувала типову вазектомію, зазначалося, що пацієнти отримували місцеву анестезію, тоді як деяким перед цим робили «ін'єкцію транквілізатора». Жінки, з іншого боку, офіційно не включалися до клінічних досліджень у США до 1990-х років. Недавнє дослідження показало, що понад половина пацієнтів, які зверталися за допомогою через вульвовагінальний біль, розглядали можливість припинення лікування, оскільки відчували себе зневаженими лікарями. Те, що їхній біль під час певної медичної процедури не лікувався донедавна, не зовсім дивно.
Окрім ліків, інновації в пристроях, що використовуються під час встановлення ВМС, можуть зробити процедуру комфортнішою. Наприклад, тенакулум, інструмент, який захоплює шийку матки та є основним джерелом болю, датується 1800-ми роками. Швейцарська компанія Aspivix розробила альтернативний інструмент під назвою Carevix, який використовує відсмоктування для фіксації шийки матки. Пристрій схвалений FDA у США та використовується у 21 медичному центрі по всьому світу, зокрема в Медичній школі Університету Індіани та Колумбійському університеті, за словами головного директора з маркетингу компанії Ікрама Герда.
З огляду на відсутність універсального рішення, найважливіша зміна, коли йдеться про полегшення болю, набагато менш помітна. «Найважливіше, що ми зробили, як не парадоксально, це наголосили на важливості розмови зі своїм пацієнтом», — каже Еспей. Допомога, врахована з урахуванням травми, — коли лікарі враховують минуле пацієнта, — ставить пацієнта в центр лікування. Коли пацієнти почуваються безпечно, обговорюючи попереднє складне встановлення ВМС або минуле сексуальне насильство, лікар може краще індивідуалізувати контроль болю. Надання жертвам сексуального насильства контролю над їхніми медичними візитами може допомогти уникнути повторної травматизації.
Але скільки контролю, скільки інформації доречно ділитися з пацієнтами? Лікарі балансують між розкриттям того, наскільки значним дискомфортом можна очікувати від процедури (і потенційно спричинити підвищену тривожність), та применшенням своїх побоювань. Дослідження показують, що чим більше люди очікують болю, тим болючішим насправді є цей досвід. Але стверджувати, що введення ВМС повністю безболісне, може здатися газлайтингом. «Чи мінімізуєте ви біль, щоб зменшити цю передчуттєву тривогу, ціною того, що це може виглядати так, ніби ви брешете своєму пацієнту про щось досить болюче?» — каже Еспей.
Пов'язані
- Як захищати себе в кабінеті лікаря
Для Еспей ідеальним варіантом є пропонування пацієнтам безлічі варіантів, від призначення заспокійливих препаратів перед процедурою до перенесення її в клініку з більшими ресурсами. «Просто надання пацієнтам варіантів дійсно допомагає їм відчувати, що вони можуть приймати рішення», — каже вона.
У поточному дослідженні Цеват, акушер-гінеколог з Північно-Каліфорнійського університету, проводить опитування пацієнток після встановлення внутрішньоматкової спіралі. За її словами, відгуки цікаві. Деякі пацієнтки повідомляють про незначний біль, тоді як інші порівнюють цей досвід із введенням леза бритви в матку. Деяким пропонували знеболювальне, іншим ні. Одна учасниця, якій замінювали внутрішньоматкову спіраль через вісім років, була в захваті, коли лікар пояснив їй доступні варіанти знеболення. «Вона сказала, що все ще боляче, — каже Цеват, — але вона просто рада, що отримала щось, і [це] трохи допомогло їй».
Найпримітніше, що пацієнтки майже ніколи не обговорювали свій досвід з лікарями після цього; вони вважали, що не варто про це згадувати. Коли пацієнтки відчувають, що їх не помічають або не сприймають серйозно, це може мати тривалі наслідки та призвести до того, що вони уникатимуть медичної допомоги в майбутньому. Хоча один аспект жіночого болю в медицині нарешті обговорюється, інші, хто страждає на болісні менструації або ендометріоз, все ще можуть почуватися ігнорованими. Ще є місце для більшої кількості розмов, більшої прозорості.
«Постачальники медичних послуг, — каже Жанлус, — нам точно потрібно краще слухати наших пацієнтів і намагатися переконатися, що ми не перебільшуємо їх і не намагаємося нормалізувати те, що дійсно впливає на їхнє повсякденне життя».
Source: vox.com